ࡱ> q`rbjbjqPqP>::$%$ $ $ $ t t t  pMpMpM8MM ^NN"NNNOOO$ghόzt OOOOO$ $ NNÈ?T?T?TOv$ 8Nt N?TO?T?T2\ t ܄NN 0#,[pM+P>.و0 ށIiRxI\܄It ܄@OO?TOOOOOS^OOO OOOO d)2 2 $ $ $ $ $ $  WZR ......................................................... ............................................... (piecz organizacji pozarzdowej* (data i miejsce zBo|enia oferty) /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ............................................................................................................................................................ (rodzaj zadania) w okresie od ..................................... do ...................................................... skBadana na podstawie przepisw dziaBu II rozdziaBu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaBalno[ci po|ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z pzn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA* WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA* PRZEZ ............................................................................................................................................................ (nazwa organu zlecajcego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ZRODKW PUBLICZNYCH W KWOCIE ............................................................................... I. Dane na temat organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* 1) peBna nazwa ................................................................................................................................... 2) forma prawna ................................................................................................................................. 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze* ................................................ 4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .......................................................................................... 5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................ 6) dokBadny adres: miejscowo[ ...................................................... ul. ............................................ gmina ................................................................... powiat .............................................................. wojewdztwo .................................................................................................................................. 7) tel. ....................................................................... faks................................................................... e-mail: .................................................................. http:// ............................................................... 8) nazwa banku i numer rachunku ..................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego ............................................................................................................................................................ 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie ............................................................................................................................................................ 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ............................................................................................................................................................ 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna b) dziaBalno[ statutowa odpBatna   13) je|eli organizacja pozarzdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw, b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej   II. Opis zadania 1. Nazwa zadania   2. Miejsce wykonywania zadania   3. Cel zadania  4. SzczegBowy opis zadania /spjny z kosztorysem/   5. Harmonogram planowanych dziaBaD /z podaniem terminw ich rozpoczcia i zakoDczenia/ wraz z liczbowym okre[leniem skali dziaBaD planowanych przy realizacji zadania /nale|y u|y miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba [wiadczeD udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw/   6. ZakBadane rezultaty realizacji zadania.   III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania 1. CaBkowity koszt zadania.............................................................................[.................................] 2. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw Lp. Rodzaj kosztw (koszty merytoryczne i administracyjne zwizane z realizacj zadania) Ilo[ jednostekKoszt jednostkowyRodzaj miaryKoszt caBkowity (w zB) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zB) Z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB oraz wpBat i opBat adresatw (w zB)*  OgBem  3. Uwagi mogce mie znaczenie przy ocenie kosztorysu: ....................... | l^""""*#,#.#$$$$$$%%% %%%V%Z%\%^%d(f(^*** -0-2-<->-@-hj4OJQJ^Jhj4CJOJQJhj45OJQJ\^JhN>,h_Bh_BCJOJQJ h_B5\hj45CJOJQJ\hj4CJOJQJhj4mHsHhj4OJQJ^J hj45\ hj4CJhj47  ~ .  \ "V$a$$a$$a$$a$$a$ $a$gdvnejrrr^\5 !<"""""$If$a$$a$$a$"""(#*#,#.#2#4# $b$$$$`kd$$IfFl%n#04 Fa$If$If $$$$$%%%%q$&`#$/Ifgd_B$&`#$/Ifgd_B$a$`kd$$IfFl%n#04 Fa% % %%%%%%T%V%X%Z%\%^%$If$If$a$hkd$$IfF(#n# 6`04 Fa ^%b%d%f%h%%%%%%%$If^kd$$IfFl%n#04 Fa %%%%%&&&$If$If^kd>$$IfFl%n#04 Fa&& & &T(V(X(Z(\(^($If$If$a$^kd$$IfFl%n#04 Fa ^(b(d(f(((((((($If$If^kdR$$IfFl%n#04 Fa (((((F)\*^*********$If$a$$a$^kd$$IfFl%n#04 Fa*t+v+x+z+++++,,,4,R,T,V,- -qq$If]q^q$If -$-&-(-*-,-93333$Ifkdf$$IfTF4nִ x4%bp   .H%    4 Faf4T,-.-0-2-4-6-8-:-<->-$If$If >-@-N-P-9+qq$If]q^qqq$If]q^qkdf$$IfTF4|ִ x4%bp.H%    4 Faf4T@-N-P-\-`-d-.TYLZTZ|ZZZZZZ4\6\:\>\R\T\`\j\]]]]^^^6_ `aaabddhqqr r rrjrlrprrrvrxr|r~rrrrrrrrrr쿻챫 hj40Jjhj40JUh50_jh50_Uhj4OJQJh_BOJQJ^Jhj4OJQJ^JU hj45\hj4 hj4CJhj4CJOJQJ?P-R-T-V-X-Z-\-^-$If^-`-b-d--YY977777kd`$$IfTF4nִ x4% bp.H%    4 Faf4T..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... IV. Przewidywane zrdBa finansowania zadania: 1. yrdBo finansowania zB %  Wnioskowana kwota dotacji    Finansowe [rodki wBasne, [rodki z innych zrdeB oraz wpBaty i opBaty adresatw* /z tego wpBaty i opBaty adresatw zadania .............................................. zB/   OgBem  100%   2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorw, [rodkach prywatnych lub publicznych, ktrych kwota zostaBa uwzgldniona w ramach [rodkw wBasnych.*  3. Rzeczowy /np. lokal, sprzt, materiaBy/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkBad wBasny w realizacj zadania z orientacyjn wycen. V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania 1. Partnerzy biorcy udziaB w realizacji zadania /ze szczeglnym uwzgldnieniem administracji publicznej/.   2. Zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadaD oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. 3. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD podobnego rodzaju /ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn/.   4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawcw /okre[lenie rodzaju podwykonawcw wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim bd uczestniczy w realizacji zadania/.   O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci naszej organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 2) w ramach skBadanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opBat od adresatw zadania, 3) organizacja pozarzdowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest zwizana(-ny) niniejsz ofert przez okres do dnia ..............................., 4) wszystkie podane w ofercie informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (piecz organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ............................................................................................................................................................ (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu organizacji pozarzdowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) ZaBczniki i ewentualne referencje: 1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wycig z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzajce status prawny oferenta i umocowanie osb go reprezentujcych. 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wynikw lub rachunek zyskw i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.* 3. Umowa partnerska lub o[wiadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.* 4. ........................................................................................................................................................ 5. ........................................................................................................................................................ Po[wiadczenie zBo|enia oferty   Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)   _______________ * Niepotrzebne skre[li.     PAGE  PAGE 6 YYLZNZTZ|Z~ZZZZZZZZZZZZ$If\kd`$$IfTFFD%J%    4 FaT$IfZZZt[v[x[2\4\6\8\:\$If $$Ifa$\kd$$IfTFFD%J%    4 FaT$If :\>\L\N\P\R\T\^\`\$If$If^kd$$IfTF-FD%J%    4 FaT`\d\f\h\j\]]]]]]]]]$If$If$a$\kd> $$IfTFFD%J%    4 FaT ]]]]]^^^^^^^^^^$If$If$a$bkd $$IfTFD%%0%4 FaT^^8_```````$If$a$$a$]kds $$IfTFD%%0%4 FaT `` `aaaabbbbbbb$If$Ifh]hgd_B]kd $$IfTFD%%0%4 FaT bbbbddddddd$If$a$bkd $$IfTF%N%04 FaT dddddefghh4i6ipjkk*B*ph/$/$t?Ji@Ij+FM/TH\  5 0 8 S?@ABfghikl*+,./@QRSTUWXYZ[\]|}~012345689:;u+-23456FZbdefghijklmnopqryz{|}~456789:<789:;<=>?@AnGHIJKLMOPQ !"#$%'()>+!"lm p!!S""####################$ $ $ $ $$$$$$$$)$*$+$,$-$0$00000000000000000(0I0j0j0j0j0j0j0j0j00000000000000000000000000000 0000000 0 0000000 0 000000000000 0000000000 0000000 000000000 0000000000 0000800;0;0000000 00000 0 0 0 000 00000 00 0000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 000000000000 00 00 0 00 000 00 0 0000 00 00 0 00 000 00 0 000000000000 0 0000000000000 0 00000000 0 00000 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0 0 0@0I00@0hI00@0I00@0I00@0@0@0@0@0@0I0000t?Ji@Ij+FM/TH\  5 0 8 S?@ABfghikl*+,.@QRSTUWXYZ[|}~012345689:;u+-23456FZbdefghijklmnopqryz{|}~:<@AMO%'####$ $ $$$$$$)$*$0$K00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I0000000000000000000000000000000 0 000000 0 00@0@0@0@0 @0 0000000000 0 000000000 0 000000 0 00000000 0 00000000 0 00080000000000 00000 0 0 0 000 00000 00 0 000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000I0J0KܟBP0QRSK0L0MBU0XYZK0N0OLB\0_`aK0P0QBe0.fgK0R0SBl0mnoK0T0UBq0tuvK0V0W,Bx0{|}K0X0YdBEG4X"t""GGK0Z0[kBEG40GGGLGhGK0\0]kBEG4GF\*K0^0_kB0 00@0@0@0@0K00HBI00I00@0@0 00 $$$'@-rr'F"$%^%%&^((* -,->-P-^-YZ:\`\]^`bd?@ABCDEr  '!!t8@0(  B S  ?/$ {}$$ $ $ $ $ $ $$$$$+$,$0$JL2?8QNe+-_d  - 7 DElv!"G"O"S"g""#$$ $ $ $ $ $ $$$$$+$,$0$i@I+  il,./@];.6Zd)>!"m S"###$$ $ $ $ $ $ $$$$$+$,$0$$$ $ $ $ $ $ $$$$$+$,$0$fCka JF!C! ^*BfmT=|@\gD2 0]JV>( RTv[Tf 6WڗUv Wl~;Y>f8[< 0%t^{^ևj>HTrvJ4uj\d_+{}>f^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`)h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.x^`o(.x^`.xL^`L.x| | ^| `.xLL^L`.xL^`L.x^`.x^`.xL^`L.h^`.h ^`OJQJo(pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.\L\^\`L., , ^, `.  ^ `.L^`L.^`.ll^l`.<L<^<`L.h^`OJQJo(hHh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h,,^,`o()^`. L ^ `L.  ^ `.ll^l`.<L<^<`L.  ^ `.^`.L^`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.hHH^H`.h^`.hL^`L.h  ^ `.h^`.hXLX^X`L.h((^(`.h^`.hL^`L.h^`OJQJo(hHh^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.%t^T=j R4u!^*gD 6Wv W]J8[HTrY_+{}F!ka {^Tv[Tllh# l   N>,j4_B]50_vnel,8Aik+,.QUW}168-6bdjklmnopqrz{|}~58:<9@AHMO %'######0$@!!4!!@{ /$`` `````0@``` `"`&`TUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New+ ;Wingdings"1  &%A%A!4d## 2QHX?vne2ROZPORZDZENIEIzabella_SzaniawskaPrzemek\               Oh+'0 $ D P \ ht|ROZPORZDZENIEIzabella_SzaniawskaNormalPrzemek2Microsoft Office Word@G@@r)[@r)[%՜.+,0 hp  MGPiPSA# ROZPORZDZENIE Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F6,[Data H1TablePWordDocument>SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q