ࡱ> ubjbjWW155'0RRRRRffffzfB%4iii#######$v'*$Riiiii$RR$i.RR#i#:G#,#`KNfs##%0B%# *p*#*R#4iiiiiii$$iiiB%iiii*iiiiiiiii :OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO & ......................................................... Data i miejsce zBo|enia oferty (wypeBnia organ administracji publicznej) OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO .................................................................... (rodzaj zadania publicznego) & .......................................................................................................................................................... (tytuB zadania publicznego) w okresie od ........................... do ............................. W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ .............................................................. (organ administracji publicznej) I. Dane oferenta 1) nazwa: .............................................................................................. 2) forma prawna: ( ) stowarzyszenie; ( ) fundacja; ( ) ko[cielna osoba prawna; ( ) ko[cielna jednostka organizacyjna; ( ) spBdzielnia socjalna; ( ) inna& & & & & & & & & & & & & . 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym, w innym rejestrze lub ewidencji: ....................................................................................................................... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: ........................................................ 5) nr NIP: .......................................... nr REGON: ........................................... 6) adres: miejscowo[: ..................................... ul.: .................................................... dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: & & & & & & & & & & & & & & & .. gmina: ........................................... powiat: .................................................. wojewdztwo: .................................................; kod pocztowy: poczta:............................. 7) tel.: .................................. faks: ..................................................... e-mail: ................................ http:// .................................................... 8) numer rachunku bankowego: ............................... nazwa banku: .......................................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do reprezentowania oferenta: a) & & & & & & & & & ................................................................................ b) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpo[rednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie: .................................................................................................................................................................. 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ...................................................................................................................................................... przedmiot dziaBalno[ci po|ytku publicznego: a) dziaBalno[ nieodpBatna po|ytku publicznego & ........................................................................... b) dziaBalno[ odpBatna po|ytku publicznego & ........................................................................... 13) je|eli oferent prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej & ................................................................................. II. SzczegBowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krtka charakterystyka zadania publicznego. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Opis potrzeb wskazujcych na konieczno[ wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutkw. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Opis grup adresatw zadania publicznego ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego, w szczeglno[ci ze wskazaniem w jaki sposb przyczyni si to do podwy|szenia standardu realizacji zadania. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. ZakBadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. Miejsce realizacji zadania publicznego. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7. Opis poszczeglnych dziaBaD w zakresie realizacji zadania publicznego. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8. Harmonogram. Zadanie publiczne realizowane w okresie od doPoszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznegoTerminy realizacji poszczeglnych dziaBaDOferent lub inny podmiot odpowiedzialny za dziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 9. ZakBadane rezultaty realizacji zadania publicznego. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw: Lp. Rodzaj kosztw Ilo[ jednostek  Koszt jednostkowy (w zB) Rodzaj miar Koszt caBkowity (w zB) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zB)z tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB , w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego17) (w ( zB)Koszt do pokrycia z wkBadu osobowego, wtym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszy (w zB)IKoszty merytoryczne po stronie (nazwa OferentNP Z 0 l  L#N#('*',+.+00033344?5@56V666~88999:PPPPPPPxQг}ʥʥUh'~6CJ^JaJh'~CJH*^JaJh'~CJ^J_HaJnHtHh'~CJ^JaJhb hb5 hb\^J hbH*^Jh'~ h'~^Jhb5\^J h|(*"z$7$G$a$$ & F J07$`0a$$ 7$]a$ $7$]a$ $ dh7$a$$7$a$7$ N#$>%i%('*'(,+.++..f/0 $rdh7$`ra$$ H^`a$$ a$ $7$`a$$L7$^`La$7$$7$a$00000.1/1222mmR$d$& #$/7$Ifa$b$gdV~$d$& #$/7$G$Ifa$b$gdV~Lkd$$IfT4'`' 6 '44 Fae4T$$& #$/7$G$Ifa$b$gdV~$/7$^/`a$ 233333oUUUdh$& #$/7$G$Ifb$gdV~rkdy$$IfT4uF '` `/ ` 6 '    44 Fae4T$d$& #$/7$G$Ifa$b$gdV~3333344?5@5A5zl^VV$dha$$7$^`a$$L7$^`La$$7$a$$/7$^/`a$qkdR$$IfTF ' /  6 '    44 Fae4T A55V6X6Z6\6d6f6h6j666666666667$$& #$/Ifa$b$gd'~&$$& #$/Ifa$b$gd'~&$$& #$/G$Ifa$b$gd'~$dha$7777$7274767\777788\999"&$$$& #$/If]^$`a$b$gd'~$$& #$/Ifa$b$gd'~&$$& #$/Ifa$b$gd'~&$$& #$/G$Ifa$b$gd'~99kd$$IfT4   dD"t)``_``n`S```A`e 6 )$$$$44 Fae4f4T999P P PPPPPP&$& #$/G$Ifb$gd'~'$& #$/Ifb$gd'~$& #$/G$Ifb$gd'~&$$& #$/G$Ifa$b$gd'~ a):IIKoszty obsBugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie(nazwa Oferenta): IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji po stronie (nazwa Oferenta):IVOgBem: 2. Przewidywane zrdBa finansowania zadania publicznego 1Wnioskowana kwota dotacji& & & zB.& & ..%2Zrodki finansowe wBasne& & & zB& ..& ..%3Zrodki finansowe z innych zrdeB ogBem & & & zB& ..& ..%4.wpBaty i opBaty adresatw zadania publicznego& & & zB& ..& ..%5.[rodki finansowe z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci: dotacje z bud|etu paDstwa lub bud|etu jednostki samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodki z funduszy strukturalnych)& & & zB..& & ..%6.pozostaBe& & & zB& ..& ..%7.WkBad osobowy (w tym [wiadczenia wolontariuszy i praca spoBeczna czBonkw) & & & zB& ..& ..%8.OgBem ([rodki wymienione w pkt 1,2,3,4)& & & zB100% 3. Finansowe [rodki z innych zrdeB publicznych Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansw publicznychKwota [rodkw (w zB)Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie [rodkw zostaB (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy te| nie zostaB(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)Termin rozpatrzenia  w przypadku wnioskw (ofert) nierozpatrzonych do czasu zBo|enia niniejszej oferty TAK/NIETAK/NIETAK/NIETAK/NIE Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... IV. Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Zasoby rzeczowe organizacji przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania & .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn). & .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... O[wiadczam (-y), |e: 1) proponowane zadanie publiczne w caBo[ci mie[ci si w zakresie oferenta; 2) w ramach skBadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepopieranie opBat adresatw zadania; 3) oferent jest zwizany z niniejsz ofert do dnia .............................; 4) dane okre[lone w cz[ci niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/wBa[ciw ewidencj; 5) wszystkie podane w ofercie oraz zaBcznikach informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & . (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu oferenta) Data& & & & & & & & & & & & & & & & & & . ZaBczniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji. 2. Kopia statutu podmiotu. Po[wiadczenie zBo|enia oferty & ................................................................................................................................................................................................................................................................& ............................................................................................................................................................................................ Adnotacje urzdowe & ................................................................................................................................................... PPkd$$IfT4V   dD"t)`_``n`S```A`e 6 )$$$$44 Fae4f4TPPPPPPPPPPP&$& #$/G$Ifb$gd'~$& #$/Ifb$gd'~$& #$/G$Ifb$gd'~&$$& #$/G$Ifa$b$gd'~ PPkd$$IfT4   dD"t)`_``n`S```A`e 6 )$$$$44 Fae4f4TPPxQQQQQQQQQ$& #$/Ifb$gd'~&$& #$/G$Ifb$gd'~&$$& #$/G$Ifa$b$gd'~ xQQQQQQQQQ8R>RRRPSTSSSSdUrUvUUUlVpVVVVRWVWXWZZZZj]l]t]]^ bFbHbhhhplpp\tuuúкóКʓʅʅʚʅʅʁhb hbH*^J hRBRvRRR$dh$& #$/G$Ifa$b$gdT2dh$& #$/G$Ifb$gdT2$a$ RRRRRR~ffffdh$& #$/G$Ifb$gdT2kdz $$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4TRRR@SNS^S~ffffdh$& #$/G$Ifb$gdT2kdn $$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4T^S`SfSSSS~ffffdh$& #$/G$Ifb$gdT2kdh $$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4TSSSdUrUU~fNffd$& #$/G$Ifb$gdT2dh$& #$/G$Ifb$gdT2kdb $$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4TUUUUUU~ffffdh$& #$/G$Ifb$gdT2kd\ $$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4TUUU\VjVzV~fQff$& #$/G$Ifb$gdT2dh$& #$/G$Ifb$gdT2kdV$$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4TzV|VVVVV~ffffdh$& #$/G$Ifb$gdT2kdP$$IfT4\:\W!%``"`` 6 44 Fae4TVVVVRWTWVWXWX"X{{{{{{gg$&`#$/G$IfgdV~$a$kdJ$$IfT\:\W!%" 6 44 Fae4T "X0X~XVYY,Z.Z0ZU>$$&`#$/G$Ifa$gdV~kd-$$IfT4\f>%`H `` `}  6`'&44 laT$&`#$/G$IfgdV~$&`#$/IfgdV~0Z2ZBZDZFZHZJZZZ\ZMkd$$IfT41\f>%`H `` `}  6`'&44 laT$$&`#$/G$Ifa$gdV~$$&`#$/G$Ifa$gdV~\Z^Z`ZbZrZtZ{ddMd$$&`#$/G$Ifa$gdV~$$&`#$/G$Ifa$gdV~kd$$IfT4\f>%`H `` `}  6`'&44 laTtZvZxZzZZZ{ddMd$$&`#$/G$Ifa$gdV~$$&`#$/G$Ifa$gdV~kd$$IfT4\f>%`H `` `}  6`'&44 laTZZZZZZZ [:\j]l]n]|zuuuuuuugg$ "7$]a$$a$kd$$IfT\f>%H  }  6`'&44 laT n]p]r]t]]]^ bbe\fhhhhhhhhhhh $7$]a$$ "7$]a$$ r7"7$]a$ "7$]$ "7$]a$hhhhhhhhiFjjkl.m0mmmmnnn.o0o2ooo$7$a$7$] $7$]a$7$] $7$]a$olppp\t^tttuu($a$$7$a$$7$a$ /1h;0. A!"#$8% w$$If!vh5'#v':V 4 6 '+5'/ 4 Fe4T$$If!vh5 5/ 5#v #v/ #v:V 4u 6 '+++5 5/ 5/ / / / 4 Fe4T$$If!vh5 5/ 5#v #v/ #v:V  6 '5 5/ 5/ / / / 4 Fe4T|$$If!v h55_55n5S555A5 e#v#v_#v#vn#vS#v#v#vA#v e:V 4 6 )+++++++++55_55n5S555A5 e/  / / / 4 Fe4f4T$$If!v h55_55n5S555A5 e#v#v_#v#vn#vS#v#v#vA#v e:V 4V 6 )+++++++++,55_55n5S555A5 e/  / / / 4 Fe4f4T$$If!v h55_55n5S555A5 e#v#v_#v#vn#vS#v#v#vA#v e:V 4 6 )+++++++++,55_55n5S555A5 e/  / / / 4 Fe4f4T$$If!v h55_55n5S555A5 e#v#v_#v#vn#vS#v#v#vA#v e:V 4_ 6 )+++++++++,55_55n5S555A5 e/  / / / 4 Fe4f4TU$$If!v h55_55n5S555A5 e#v#v_#v#vn#vS#v#v#vA#v e:V 45 6 ),55_55n5S555A5 e/  / / / 4 Fe4f4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V 4 6 ++++,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh55"55#v#v"#v#v:V  6 ,55"55/ / / / 4 Fe4T$$If!vh5H 55 5} #vH #v#v #v} :V 4 6`'&++++5H 55 5} / / / / T$$If!vh5H 55 5} #vH #v#v #v} :V 41 6`'&++++5H 55 5} / / / / T$$If!vh5H 55 5} #vH #v#v #v} :V 4 6`'&++++5H 55 5} / / / / T$$If!vh5H 55 5} #vH #v#v #v} :V 4 6`'&++++5H 55 5} / / / / T$$If!vh5H 55 5} #vH #v#v #v} :V  6`'&5H 55 5} / / / / T^. 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9RR  NagBwek 1$$ & F@&a$5\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartL/L Domy[lna czcionka akapitu4L/L Domy[lna czcionka akapitu3P/!P WW-Absatz-StandardschriftartL/1L Domy[lna czcionka akapitu2R/AR WW-Absatz-Standardschriftart1L/QL Domy[lna czcionka akapitu1X/aX Znak Znak2*5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJtH9N/qN Znaki przypisw koDcowychH*R/R Znak Znak1$CJKHOJPJQJ^J_H9aJtH9P/P Znak Znak$CJKHOJPJQJ^J_H9aJtH96/6 Znaki numeracjiRR NagBwek4 x$CJOJPJQJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JHH Podpis4 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^JRR NagBwek3 x$CJOJPJQJ^JaJHH Podpis3 !xx $6CJ]^JaJRR NagBwek2 "x$CJOJPJQJ^JaJH2H Podpis2 #xx $6CJ]^JaJRR NagBwek1 $x$CJOJPJQJ^JaJHRH Podpis1 %xx $6CJ]^JaJJoJ Tabela&*$7$KHPJ^J_HmHsHtHD^@rD Normalny (Web) 'ddaJT+@T Tekst przypisu koDcowego(CJaJFF Tekst komentarza1)CJaJJJ Plan dokumentu1*CJOJQJaJ@@ Zawarto[ tabeli+ $JJ NagBwek tabeli ,$ $a$5\:: Zawarto[ ramki-PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] '0 xQu?:023A5799PPPPQQQQRR^SSUUzVV"X0Z\ZtZZn]hou !"#$%&';<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQRS8@0(  B S !)))))0vvxx22 ""$$))&0)0)))0^`@^`^``^`^`^`^`^`0^` ^`)88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.WW8Num2T2?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\]^_abcdefghijklmnopqrstuwxyz{|}Root Entry FKNData U1Table`*WordDocument1SummaryInformation(vDocumentSummaryInformation8~CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q