ࡱ> QSPJIbjbj4P(%>>>>>RRR8,TR  ",,,$"Xu>>>,,BF>,>,, 2|TRMX0zMjzz>|`z :Bielawy, dnia Wjt Gminy Bielawy ul. Garbarska 11 99-423 Bielawy WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi gminnej (nazwa drogi lub nazwa ulicy, miejscowo[, rodzaj budowy ) w celu (odpowiednie zakre[li): 1. prowadzenia robt w pasie drogowym 2. umieszczania w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego 3. umieszczania w pasie drogowym obiektw budowlanych niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami (kioski i reklamy) 4. zajcia pasa drogowego na prawach wyBczno[ci w celach innych ni| wymienione w pkt 1 3. Kserokopia pozwolenia na budow lub zgBoszenie* Nr...............................................z dnia Wnioskodawca**: (peBna nazwa / nazwisko, pierwsze imi, drugie imi) NIP ............................................. REGON / PESEL Adres: Telefon: I. Wnioskuj o wydanie zezwolenia na czasowe zajcie elementw pasa drogowego w celu prowadzenia robt: jezdni do 20 % szeroko[ci: powierzchnia: m2 jezdni od 20% do 50 % szeroko[ci: powierzchnia: m2 jezdni powy|ej 50 % szeroko[ci: powierzchnia: m2 chodnika, zieleDca, pobocza, rowu***: powierzchnia: m2 teren poza krawdzi rowu: powierzchnia: m2 Planowany okres zajcia pasa drogowego w celu prowadzenia robt: od dnia .........................................................do dnia II. Umieszczenie w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania ruchem lub potrzebami ruchu drogowego: Zrednica zewntrzna (mm)DBugo[ (mb)Powierzchnia (m2)Rodzaj elementuPoza obszarem zabudowanymNa obszarze zabudowanymNa obiekcie mostowym lub tuneluOkres umieszczenia urzdzenia w pasie drogowym: od dnia .........................................................do dnia III. Wnioskuj o wydanie zezwolenia na zajcie elementw pasa drogowego w celu umieszczenia obiektu handlowego lub reklamy w terenie zabudowanym/ poza terenem zabudowanym***: reklama (jednostronna / dwustronna): powierzchnia m2 o tre[ci: obiekt handlowy: powierzchnia m2 Planowany okres zajcia pasa drogowego w celu umieszczenia reklamy / kiosku: od dnia .........................................................do dnia Wykonawca robt: (nazwa, adres) Osob odpowiedzialn za prowadzenie robt jest (imi i nazwisko, telefon kontaktowy) Zgodnie z ustaw z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych . Dz. U. z 2016, poz. 1440 z pzn. zm.) oraz Rozporzdzeniem Rady Ministrw z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie okre[lenia warunkw udzielania zezwoleD na zajcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1264.) do wniosku na zajcie pasa drogowego nale|y zaBczy: D   F H J L N ` h PRf$&,˖}vv hchhhch=C5\ hb5\h=ChchbRCJaJh;hchh:p< hch=Ch=CCJaJhch=CCJaJ hbRhbR h=C5\h=Ch=C5\h1 )h=C>*hg1/h=C5>* h=Ch=ChbR.Df     B $ & 7$8$H$a$gd$ & x7$8$H$a$gd1 )$ & x7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd$ & &7$8$H$^&a$gd 2 J R.|^$ & xx7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd & x7$8$H$gd & 7$8$H$gd$ & x7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd,.@NrtZ^&(fprTdfhjȻz hb5\hhhhbCJaJnHtHhnHtHhhCJH*aJnHtHhhCJaJnHtH h=C5hhhh5hhh=C5 hb5 hch:p<h:p<hch=C5\hbRh hch=C hh.^FP`j$ & $G$Ifa$gd$ & $Ifa$gd$ & xx7$8$H$a$gd D2222$ & $G$Ifa$gdkd$$IfT4r  -'{0644 laf4yt1 )T "2kd$$IfT4r  -'{0644 laf4yt1 )T$ & $G$Ifa$gd"$&(hj2kdt$$IfT4r  -'{0644 laf4yt1 )T$ & $G$Ifa$gdjlnpr2kd.$$IfT4r  -'{0644 laf4yt1 )T$ & $G$Ifa$gdrh8NR6vzR7T9:t;$ & 7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd$ & 7$8$H$a$gd$ & x7$8$H$a$gdjlr.0\.0JPR$&246|rtvz|8FPǹڱ˦ұҦsh1 )h0M6>*CJaJh1 )h=C6>*CJaJh=CCJaJhKhKhKCJaJhKhbRCJaJh0Mh:p< hch:p< h1 )5\h=C hchbRhbRh1 ) hch=C h0M5\hch=C5\ hb5\ hu[5\-PdrzR6&77:<;r;t;8=X=n==z>>> ???EE6FFGGG羳稏ujjc hch=Ch1 )hKCJaJh1 )h;>*CJaJh1 )h;6>*CJaJh1 )h;CJaJh1 )hW6>*CJaJh1 )hWCJaJh1 )h=CCJaJUh1 )h4`56>*CJaJhlq96>*CJaJh1 )h0M6>*CJaJh1 )h=C6>*CJaJh6>*CJaJ#1. SzczegBowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1: 500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego; a przypadku umieszczenia reklamy  z podaniem jej wymiarw 2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, je|eli zajcie pasa drogowego wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych. Projekt organizacji ruchu zwizany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien okre[la sposb zabezpieczenia robt zgodnie z wymogami bezpieczeDstwa ruchu drogowego. W przypadku zajcia pasa drogowego w celu prowadzenia robt do wniosku nale|y dodatkowo zaBczy: 1. oglny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informacj o sposobie zabezpieczenia robt, je|eli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu; 2. o[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgBoszeniu budowy lub prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno  budowlanej. W przypadku zajcia pasa drogowego w celu prowadzenia robt, zarzdca drogi mo|e za|da dostarczenia dodatkowych dokumentw, a w szczeglno[ci: 1. Projektu budowlanego obiektu lub budowli umieszczanych w pasie drogowym; 2. Harmonogramu robt prowadzonych w pasie drogowym, zwBaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robt. Wnioskodawca zobowizuje si: 1. Przystpi do robt i zakoDczy je w terminie okre[lonym we wniosku; 2. ZgBasza na pi[mie i uzyskiwa zgod na wszelkie zmiany w zakresie zwikszenia zajmowanej powierzchni pasa drogowego, terminy realizacji, organizacji ruchu drogowego oraz technologii wykonania robt instalacyjnych i drogowych okre[lonych w wydanym zezwoleniu; 3. NiezwBocznie powiadomi zarzd drogi o zakoDczeniu robt i uzgodni termin komisyjnego odbioru technicznego zajmowanego terenu; 4. Zapewni swobodny dojazd w rejonie prowadzonych robt dla wszystkich pojazdw uprzywilejowanych. 5. Wzi na siebie odpowiedzialno[ za stan robt oraz bezpieczeDstwo ruchu koBowego i pieszego, a tak|e za porzdek i czysto[ w rejonie robt. .................................................................. (data i czytelny podpis) * w zale|no[ci, co jest wymagane ** w przypadku gdy wnioskodawca nie jest zarazem inwestorem - doBczy upowa|nienie inwestora *** niepotrzebne skre[li     PAGE  PAGE 2 t;=>?t@HAAB"D(EEGGG HHHIII IIII$ & ^a$gd$ & 7$8$H$^a$gd$ & 7$8$H$a$gdGGHHHHIII I IIIII$I&I(I,I.I:II@IBIFIHIJIhlq90JmHnHuhg1/ hg1/0Jjhg1/0JUhKjhKU hchbhhK6CJaJhhb6CJaJhh=CCJaJII(I*I,IBIDIFIHIJI$ & 7$8$H$a$gdh]hgdK &`#$gd_7 21h:p. A!n"S#S$S% $$If!vh5 5555#v #v:V 406,5{5f4yt1 )T$$If!vh5 5555#v #v:V 406,5{5f4yt1 )T$$If!vh5 5555#v #v:V 406,5{5f4yt1 )T$$If!vh5 5555#v #v:V 406,5{5f4yt1 )T^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D =CNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 KStopka  p#0)@0 K Numer stronyPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N P $$$',jPGJI& ^"jrt;IJI%'  '!!8@0(  B S  ?(*+-.0134LO4'(*+-.0134LO))56%%d d ` b e e l p MM22'((*++-.0134LOc1 )g1/4`5j57_7lq9:p<0Mbu[=C~KWhK; bR(*@11@K11p Nhh h hhhhhh6UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA$BCambria Math"cL'cL'\G $G $!nS43QHX ?=C2!xx Bielawy, dniaoemS_DolnyOh+'04x  $,Bielawy, dniaoemNormalS_Dolny2Microsoft Office Word@(- @|T@|TG՜.+,0 hp|  $  Bielawy, dnia Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry F3|TTData )1Table1zWordDocument4PSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q