ࡱ> vxubbjbj$9$9FSFS\ \ 4v$TJ777 77772B^7`07r77X7- \  p: SPRAWOZDANIE (CZZCIOWE/KOCCOWE) z wykonania zadania publicznego ........................................................... (tytuB zadania publicznego) w okresie od ........ do ............ okre[lonego w umowie nr ........... zawartej w dniu ......................................... pomidzy ......................................................................... (nazwa Zleceniodawcy) a ................................................................................................................................................ (nazwa Zleceniobiorcy, siedziba, nr Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji) Data zBo|enia sprawozdania .......................................................... Cz[ I. Sprawozdanie merytoryczne Informacja, czy zakBadane cele realizacji zadania publicznego zostaBy osignite w wymiarze okre[lonym oferty. Je[li nie, wskaza dlaczego. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Opis wykonania zadania. Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z krtkim opisem wykonania zadaniaTerminy realizacji poszczeglnych dziaBaDZleceniobiorca lub inny podmiot, ktry wykonywaB dziaBanie w zakresie realizowanego zadania publicznego  3. Opis, w jaki sposb dofinansowanie z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania wpBynBo na jego wykonanie. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Opis osignitych rezultatw. & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cz[ II. Sprawozdanie z wykonania wydatkw Lp.Rodzaj kosztwCaBo[ zadania zgodnie z umow (w zB)Poprzedni okres sprawozdawczy (w zB)7)Bie|cy okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zB)koszt caBkowityz tego pokryty z dotacjiz tego pokryty z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszykoszt caBkowityz tego pokryty z dotacjiz tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszykoszt caBkowityz tego pokryty z dotacjiz tego z finansowych [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznegoz tego pokryty z wkBadu osobowego, w tym pracy spoBecznej czBonkw i [wiadczeD wolontariuszyIKoszty merytoryczne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez ... (nazwa organizacji) IIKoszty obsBugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez (nazwa organizacji)IIIInne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji (z uwzgldnieniem kosztw jednostkowych) poniesione przez (nazwa organizacji) IVOgBem1. Rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw (w zB) 2.Rozliczenie ze wzgldu na zrdBo finansowania yrdBo finansowaniaCaBo[ zadania (zgodnie z umow)Bie|cy okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadaniazB%zB%Koszty pokryte z dotacji: Z tego z odsetek bankowych od dotacjiKoszty pokryte ze [rodkw finansowych wBasnych:D6  @ h02FH.!0!0"2"##$$%%l%n%栏ugh1h$5B*\phh1h)bB*phh1h)bB*CJaJph h1h)bB*CJH*aJphh1h)bB*CJaJphh1hX5B*\phh8h1h8CJaJh1h1B*phh1h/B*CJaJphh1h/5B*\phh1h/B*ph&DF6 8 V X   @  8 h kd@9D` $d@9Da$d@9Dhxsaa$&`#$/Ifgd8qkd$$IfT4F #` ` `'  6`    44 laT$&`#$/G$Ifgd8d@9D 4^qqq$$&#$/G$Ifa$gd)bd@9Dokd$$IfTF #  '  6`    44 laT ^FHLNR3$K$&#$/G$If^`Ka$gd)bkd$$Ifr j,]<R 6644 laytB$$&#$/G$Ifa$gd)bNnNn>^t .!0!4!""" "$$&#$/G$Ifa$gd)b$&#$/Ifgd)b$&#$/G$Ifgd)bFf$qq$&#$/G$If]q^qa$gd)b """"""""&"(","0"2"8"V#Z#^#b#f#j#n#r#v#z#$&#$/Ifgd)b$&#$/G$Ifgd)bFf#$$&#$/G$Ifa$gd)bz#~#####$$$$$$$$$$$$$$$$FfA$&#$/Ifgd)b$&#$/G$Ifgd)bFf2 $$&#$/G$Ifa$gd)b$$$$$$$$$$$$%%%p%r%%%&"&$$& #$/G$Ifa$b$gd8d@9DFfP$$&#$/G$Ifa$gd)b$&#$/G$Ifgd)bn%r%%%&&&&\'^'''DFFrGtGGKKNXNZN^N8QQQRVVYYP[r[t[[[[h_J`````4a\a^a`adabb۪۪۟۟µ۪µ۪h1h^5B*phh1h$B*phh1h/B*H*phh1B*phUh1h/B*CJaJphh1h/B*phh1h/5B*\phh1hXB*ph2"&F&&&&&&&&_qkd$$IfTFhb(j   6 (    44 lae4T$$& #$/G$Ifa$b$gd8$$& #$/Ifa$b$gd8&&'T'V'hS?'$$& #$/G$Ifa$b$gd8$& #$/Ifb$gd8$& #$/G$Ifb$gd8kd$$IfTrhd!b(ny 6 (44 lae4TV'X'Z'\'^'''P;$& #$/G$Ifb$gd8kdy$$IfTrhd!b(ny 6 (44 lae4T$$& #$/G$Ifa$b$gd8'''''DP;$& #$/G$Ifb$gd8kdc$$IfTrhd!b(ny 6 (44 lae4T$$& #$/G$Ifa$b$gd8Koszty pokryte ze [rodkw finansowych z innych zrdeB (ogBem): Z tego: Z wpBat i opBat adresatw zadania publicznego: Z finansowych [rodkw z innych zrdeB publicznych (w szczeglno[ci: dotacji z bud|etu paDstwa lub bud|etw jednostek samorzdu terytorialnego, funduszy celowych, [rodkw z funduszy strukturalnych): Z pozostaBych zrdeB:Koszty pokryte z wkBadu osobowego (w tym [wiadczeD wolontariuszy, pracy spoBecznej czBonkw)OgBem:100 %100 % Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie prawidBowo[ci wykonania wydatkw: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacja o kwocie przychodw uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od [rodkw z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym: & .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Zestawienie faktur (rachunkw) Lp.Numer dokumentu ksigowegoNumer pozycji kosztorysu (zgodnie z cz[ci II.1 - rozliczenie ze wzgldu na rodzaj kosztw)Data wystawienia dokumentu ksigowegoNazwa kosztuKwota (zB)Z tego ze [rodkw pochodzcych z dotacji (zB)Z tego ze [rodkw finansowych wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania publicznego (zB)Data zapBaty Cz[ III. Dodatkowe informacje ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ZaBczniki: 1............................................................................................ 2............................................................................................ 3............................................................................................ O[wiadczam(-y), |e: 1) od daty zawarcia umowy nie zmieniB si status prawny Zleceniobiorcy; 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zostaBy faktycznie poniesione. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (piecz Zleceniobiorcy) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (podpis osoby upowa|nionej lub podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Zleceniobiorcy) Po[wiadczenie zBo|enia sprawozdania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Adnotacje urzdowe. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... DDDzFFFFFF$$& #$/G$Ifa$b$gd8$& #$/Ifb$gd8FFjGlGnGpGrGhS;;;;$$& #$/G$Ifa$b$gd8$& #$/G$Ifb$gd8kdM$$IfTrhd!b(ny 6 (44 lae4TrGtGGGGGGhS;;;;$$& #$/G$Ifa$b$gd8$& #$/G$Ifb$gd8kd7$$IfTrhd!b(ny 6 (44 lae4TGGGBHrIJKNNZN^Nhaaaaaaaaad@9Dkd!$$IfTrhd!b(ny 6 (44 lae4T ^NfNNVOOOO.PQ8Q$$& #$/G$Ifa$b$gd8 8Q:Qkd $$IfT U #$+($ c 6 ($$$$44 lae4T:Q>QBQFQJQNQRQVQZQ^Q$$& #$/G$Ifa$b$gd8 ^Q`QkdM$$IfT U #$+($ c 6 ($$$$44 lae4T`QdQhQlQpQtQxQ|QQQ$$& #$/G$Ifa$b$gd8 QQkd$$IfT U #$+($ c 6 ($$$$44 lae4TQQQQQQQQQQ$$& #$/G$Ifa$b$gd8 QQkd $$IfT U #$+($ c 6 ($$$$44 lae4TQQQQQQQQQQ$$& #$/G$Ifa$b$gd8 QQQd@9Dkd"$$IfT U #$+($ c 6 ($$$$44 lae4TQRFSvTUVVVVWjX&Y(YPYYZt[[[[]8^h_J`L` $d@9Da$ $d@9Da$gd R $d@9Da$gd1d@9DL```8a`adabb d@9Dgd$d@9D/1h;0. A!"#$% 81h0:pX;0A .!"#$% /1h;0. A!"#$% $$If!vh5 5 5' #v #v #v' :V 4 6`+++5 5 5' / / / / T$$If!vh5 5 5' #v #v #v' :V  6`5 5 5' / / / / T$$If!vh5N5 55#5#vN#v #v#v##v:V  6655555R/ / / / ytB$$If!vh5N5 555p5555 p5 5 5 5 q5 #vN#v #v#vp#v#v#v p#v #v #v q#v :V 4 66)v,555m5!55m5 !5 5 5 !5 / / / / f4ytBkdt$$If48 j5j5!p',X.#06]<mm!mm!! 66888844 laf4ytB$$If!vh5N5 555p5555 p5 5 5 5 q5 #vN#v #v#vp#v#v#v p#v #v #v q#v :V c 66,555m5!55m5 !5 5 5 !5 / / / / ytBkd$$Ifc8 j5j5!p',X.#06]<mm!mm!! 66888844 laytB$$If!vh5N5 555p5555 p5 5 5 5 q5 #vN#v #v#vp#v#v#v p#v #v #v q#v :V  66,555m5!55m5 !5 5 5 !5 / / / / ytBkd $$If8 j5j5!p',X.#06]<mm!mm!! 66888844 laytB$$If!vh5N5 555p5555 p5 5 5 5 q5 #vN#v #v#vp#v#v#v p#v #v #v q#v :V  66,555m5!55m5 !5 5 5 !5 / / / / ytBkd$$If8 j5j5!p',X.#06]<mm!mm!! 66888844 laytB$$If!vh5N5 555p5555 p5 5 5 5 q5 #vN#v #v#vp#v#v#v p#v #v #v q#v :V  66,555m5!55m5 !5 5 5 !5 / / / / ytBkd$$If8 j5j5!p',X.#06]<mm!mm!! 66888844 laytB$$If!vh55j 5 #v#vj #v :V  6 (55j 5 / / / / e4T$$If!vh555n55y#v#v#vn#v#vy:V  6 (555n55y/ / / / e4T$$If!vh555n55y#v#v#vn#v#vy:V  6 (555n55y/ / / / e4T$$If!vh555n55y#v#v#vn#v#vy:V  6 (555n55y/ / / / e4T$$If!vh555n55y#v#v#vn#v#vy:V  6 (555n55y/ / / / e4T$$If!vh555n55y#v#v#vn#v#vy:V  6 (555n55y/ / / / e4T$$If!vh555n55y#v#v#vn#v#vy:V  6 (555n55y/ / / / e4T@$$If!v h55555$5 555 c#v#v#v#v#v$#v #v#v#v c:V  6 (55555$5 555 c/  / / / e4T@$$If!v h55555$5 555 c#v#v#v#v#v$#v #v#v#v c:V  6 (55555$5 555 c/  / / / e4T@$$If!v h55555$5 555 c#v#v#v#v#v$#v #v#v#v c:V  6 (55555$5 555 c/  / / / e4T@$$If!v h55555$5 555 c#v#v#v#v#v$#v #v#v#v c:V  6 (55555$5 555 c/  / / / e4T@$$If!v h55555$5 555 c#v#v#v#v#v$#v #v#v#v c:V  6 (55555$5 555 c/  / / / e4T^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1L/!L Domy[lna czcionka akapitu16/16 Znaki numeracjiRRR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJDBRD Tekst podstawowy x*/Qb* Lista^JHrH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^JFF Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:Q: Zawarto[ ramki@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $ $a$5\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1kn%bh^N "z#$"&&V''DFrGG^N8Q:Q^Q`QQQQQQQL`b !23456789:;<=>?@A8@0(  B S M     H`a_j!<2s 1Va)b/+^5h7B R$8IaXaq1@ @{|  "&DUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialG5  jMS Mincho-3 fg5. .[`)TahomaA$BCambria MathBhc cFj|8j|8!243QHX(?/!xxWZR Urzd GminySBawekOh+'0p   , 8 DPX`hWZR Urzd GminyNormalSawek3Microsoft Office Word@@زS8@XJ@^j|՜.+,0 hp|  8 WZR Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\]^_`abcdfghijklnopqrstwRoot Entry F 'IB^yData CU#1TableUWordDocumentSummaryInformation(eDocumentSummaryInformation8mCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q